개인정보 처리 동의서

1. 개인정보의 수집 및 이용 동의	□동의 □동의하지 않음

개인정보의 수집 및 이용에 동의하지 않을 수 있으나, 동의하지 않을 경우 지원이 불가능합니다.

수집 목적	수집 항목	보유 및 이용 기간
사회복지서비스의 신청, 조사, 제공	이름, 생년월일, 성별, 주소, 연락처	지원일로부터 5년간 이용 및 보관하며, 수집 및 이용 목적을 달성한 경우에는 지체없이 파기합니다.
	(부식 및 생계, 청소년 용돈장학 지원 시) 정부지원사항, 타기관지원사항, 가족관계, 경제상황, 신청사유 【양식3】
	(의료비 지원 시) 경제상황(주거형태, 소득, 자산, 부채, 정부지원, 의료보장 정보), 타기관 지원내역

2. 민감정보의 수집 및 이용 동의	□동의 □동의하지 않음

민감정보의 수집 및 이용에 동의하지 않을 수 있으나, 동의하지 않을 경우 지원이 불가능합니다.

수집 목적	수집 항목	보유 및 이용 기간
사회복지서비스의 신청, 조사, 제공	- 개인정보 보호법 제23조 제1항 각 호와 동법 시행령 제 18조 각 호에서 정하고 있는 민감정보 - 장애정보(장애여부, 장애명, 장애등급), 병원 진단명, 건강상태	지원일로부터 5년간 이용 및 보관하며, 수집 및 이용 목적을 달성한 경우에는 지체없이 파기합니다.

상기 본인 또는 법정대리인은 위의 사항을 확인하며 동의합니다. (만 14세 미만 아동인 경우에는

법정대리인의 동의가 필요합니다.)

20     년      월     일

동의인:                (서명)  .         .  .

(법정 대리인 동의 시 - 학생과의 관계:              학생명:             . )

셀트리온복지재단 이사장 귀하

*개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아 있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함)를 말함

*수집목적 또는 제공받은 목적이 달성된 경우에도 상속세 및 증여세법 등 관련 법령의 규정에 의하여 보존할 필요성이 있는 경우에는 개인정보를 보유할 수 있음